Calidad de la Sanidad en EE.UU.

En otros artículos hablábamos de las carencias del sistema de salud en Estados Unidos. Pero explicábamos también la contradicción que esto supone con el hecho de que EE.UU. tiene, de hecho, una de las mejores atenciones sanitarias, para el que se la pueda pagar. En este artículo vamos aportar más datos a este respecto. La primera parte del artículo proporciona una serie de datos objetivos en varias dimensiones del sistema sanitario. En la segunda parte doy una serie de opinones personales de cómo acceder a una atención de calidad en este país.

Investigación médica en EE.UU.

Estados Unidos continúa siendo el gran líder en investigación médica del mundo. Según publicaba la revista Science, Estados Unidos contribuye con el 44% de todos los fondos de investigación médica del mundo, seguido por Europa con un 33%. Este dominio era incluso más apabullante en el pasado. En 2004 Estados Unidos financiaba el 57% de la investigación médica mundial. Esta reducción se ha ido produciendo con el incremento de inversiones por las naciones asiáticas, en especial China. Pero EE.UU. sigue siendo el dominador absoluto.

Este dinero no se desperdicia o malgasta porque esta inversión permite a EE.UU. producir el mayor volumen de artículos de investigación médica, y también los de mayor calidad. Una de las formas más reconocidas y habituales para medir la calidad y el impacto global de la investigación científica es contabilizar el número de citas que un artículo de investigación reciben de otros artículos.

A respecto del volumen, y según publicaba la revista Nature, la Biblioteca Nacional de Medicina registra a través de su dominio gubernamental PubMed.org más de 1 millón de artículos de investigación cada año en el campo de la biomedicina. Pero aún más relevante es el hecho de que en el mundo en 2021 hubo mas de tres cuartos de millón de citas en artículos del campo de la investigación médica y nada menos que el 35% de ellas era sobre artículos publicados en los Estados Unidos, según del NIH (Instituto Nacional de Salud). Además, los vehículos de publicación más prestigiosos del mundo en este campo son el New England Journal of Medicine y el JAMA (Journal of the American Medical Association), ambos americanos, aunque a veces se cita a The Lancet (fundado en el Reino Unido en 1823) en este selecto grupo también.

Toda esta investigación de base, tanto en volumen como en calidad, debería de culminar en grandes avances. Una forma de medir este parámetro de investigación científica del más alto nivel es, simplemente, contar premios Nobel. Desde su fundación en 1901 el nobel de Medicina a premiado a 225 investigadores de todo el mundo. De ellos, nada menos que 103 (el 46%) son de Estados Unidos. El siguiente país de la lista (el Reino Unido) no llega ni a la tercera parte (31). El tercero tiene 17, el cuarto tiene 11 y los demás no llegan ni a los 10.

Los mejores hospitales

El estudio más extenso que he podido encontrar a respecto de los mejores hospitales del mundo es el que publica y actualiza cada año la revista Newsweek. Según los datos de 2022, Estados Unidos tiene 5 de los 10 mejores hospitales del mundo, y 25 de los 100 mejores. Si tenemos en cuenta que la población de este país apenas supera el 4% de la población del mundo, esta representación en los mejores hospitales es muy significativa.

Pero es incluso más impactante revisar la lista de los mejores hospitales por especialidad médica. Esto es una constante en Estados Unidos. Tienen muy buenos hospitales y muy buenos médicos, pero destacan todavía más cuando buscas especialidades concretas. Así, un hospital podría ser muy bueno en (digamos) oncología, pero, literalmente, no tratar en absoluto otro tipo de dolencias. No es siempre el caso. Un ejemplo clásico es la Clínica Mayo de Minnesota, el mejor hospital del mundo, que lidera los rankings en 4 de 10 especialidades médicas y está en el top 3 en otras 4 áreas.

Si estudiamos la clasificación por especialidad vemos que Estados Unidos tiene:

• Cardiología: Los 8 mejores hospitales del mundo

• Cirugía cardiaca: Los 7 mejores hospitales del mundo, y 8 en el top 10.

• Endocrinología: 7 de los 10 mejores hospitales del mundo

• Gastroenterología: 6 de los 10 mejores hospitales del mundo

• Neurología: 5 de los 10 mejores hospitales del mundo

• Neurocirugía: 7 de los 10 mejores hospitales del mundo

• Oncología: 5 de los 10 mejores hospitales del mundo

• Traumatología: 5 de los 10 mejores hospitales del mundo

• Pediatría: 5 de los 10 mejores hospitales del mundo

• Medicina pulmonar: Los 7 mejores hospitales del mundo, y un total de 9 en el top 10.

¡Apabullante! Haré más adelante algunos comentarios en el apartado de pediatría. Esta clasificación, que históricamente lideró el Boston Children´s Hospital está encabezado en 2022 por el hospital del Toronto. A este le sigue Boston y el Children´s Hospital of Philadephia (CHOP) en tercer lugar del ranking mundial.

Equipación médica

Algunos datos referentes a la instrumentación médica y los protocolos asociados:

• Estados Unidos ocupa el tercer lugar del mundo en cuanto al volumen de escáner de resonancia magnética (MRIs) por cada 1.000 habitantes, con 111, casi doblando la media de la OCDE de 65.

• Por otra parte, EE.UU. ocupa el cuarto lugar en el número de TACs (escáner de tomografía por ordenador) por millón de habitantes, solo superado claramente por Australia y en empate virtual con Islandia y Grecia.

• La combinación de instrumentación médica de calidad con buenos protocolos ha llevado a Estados Unidos a mantener el segundo lugar del mundo en ratio de mujeres entre 50 y 69 años que reciben chequeos periódicos de cáncer de mama, con un 80% y sólo superado por Suecia. Estas medidas de medicina preventiva unidas con el extraordinario nivel del personal y los equipos de tratamiento oncológico han llevado a EE.UU. a tener la tasa de supervivencia más alta del mundo para este tipo de cáncer (90,2%).

• Estados Unidos ocupa el segundo lugar del mundo en cuanto a inmunización contra la gripe (68%).

Obviamente estos datos del tipo de número de equipos médicos de tal clase con respecto al tamaño de población son muy objetivos y fácilmente constatables. Medir la calidad de estos equipos de una forma objetiva es un poco más difícil. Pero comentaré que en mi experiencia personal la gran diferencia de EE.UU. en el apartado de instrumentación médica no está en el volumen total de equipos que tienen, sino en su calidad. Apoyándose en los presupuestos más generosos del mundo (como hemos visto), hospitales y clínicas renuevan su instrumentación constantemente y a menudo tienen el último modelo de prácticamente cualquier tipo de tecnología.

Los mejores doctores

Este apartado es muy difícil de medir de forma objetiva. Voy a aportar algunas referencias que he encontrado, pero no tienen el peso de las demás referencias en este mismo artículo:

• El pasado verano (2022) bscholarly.com elaboró un ranking de 14 países clasificados según la calidad de sus doctores, que estaba liderado por Estados Unidos.

• Utilizando criterios de popularidad y prestigio, dollarflow.com llegó a la misma conclusión, situando a EE.UU. como el líder de un grupo de 10 países.

• El foro de facmedicine.com situó a Estados Unidos en segundo lugar en la calidad de sus médicos, solo por detrás de Alemania.

• Más objetiva es la información respecto de la remuneración de estos profesionales. Aquí no hay duda. El liderazgo de Estados Unidos es muy claro. De hecho, el segundo país del mundo (Alemania) se sitúa en niveles medios que son poco más de la mitad de los de EE.UU. (310k$ vs 160k$ al año). Datos un poco más recientes (2022) situaban el salario medio de un doctor en EE.UU. en 339k$, con los especialistas llevándose 368k$, mientras los médicos de cabecera recibían una media de 260k$.

Doctores y camas per cápita

Como vimos anteriormente, en Estados Unidos una parte de la población no tiene acceso a la sanidad, lo que resulta una anomalía única de este país. Una consecuencia lógica de este hecho es que el volumen de doctores y de camas de hospital per cápita es algo más bajo que el de otros países similares. Estos datos afectan más al volumen de atención médica que a su calidad (el objeto de este artículo), pero me pareció que debía incluir algunas referencias al menos para ofrecer una imagen más completa. Algunos datos:

• Estados Unidos tiene 2,6 médicos por cada 1.000 habitantes, mientras que la media de la OCDE es de 3,5.

• El número de camas de cuidados intensivos es de 2,5 por cada 1.000 habitantes, mientras que la media de los países comparables es de 4,2.

• La situación de la disponibilidad de enfermeras es considerablemente mejor. Estados Unidos tiene 17,4 enfermeras por cada 1.000 habitantes, contra 14,6 en la media de los países comparables.

• Aunque el volumen total de médicos es relativamente bajo, su nivel de especialización es el más alto del mundo, como vemos en el gráfico a continuación.

¿Qué significa todo esto para el expatriado?

En otros artículos del apartado de salud de esta página hemos visto que el sistema de salud de EE.UU. es una anomalía y que tiene una serie de graves problemas estructurales. Por otra parte, hemos visto que este país lidera el mundo en cuanto a la calidad de su investigación médica, de sus hospitales y de sus doctores. Entonces, ¿en qué quedamos? ¿Qué le cabe esperar a un expatriado de se muda a Estados Unidos en cuanto a la calidad de la atención sanitaria que podría recibir potencialmente?

EE.UU. es el país de las opciones y las alternativas. La salud no es una excepción. Es también un país enorme. Así que no puede haber una respuesta única para esta pregunta. Realmente la experiencia con la atención sanitaria puede ser cualquier cosa entre maravillosa y bastante mala, dependiendo de muchos factores. Para ilustrar a lo que me refiero voy a contar un caso específico, que le sucedió a una persona que conozco bien cuando vivía en Nueva Jersey, al que daremos el nombre ficticio de John.

El caso de la hija de John

La hija pequeña de John tenía un problema extraño del que mi amigo no sabía que pensar, así que la llevó al pediatra, sin darle en principio mayor importancia. La doctora le pidió que llevara a la niña a un hospital lo antes posible para que la revisara un especialista y le dio una referencia. El hospital, cuyo nombre voy a omitir aquí, era (supuestamente) el mejor hospital infantil de la zona central del estado. Nueva Jersey es el estado más densamente poblado de Estados Unidos, y la zona central (situada en la periferia de la ciudad de Nueva York) lo es todavía más. Así que ser el mejor hospital infantil de una región como esa no es poca cosa… en teoría. Ahí comenzó el calvario de John y su familia. Los doctores no proporcionaban un diagnóstico claro, pero sí apuntaban a la posibilidad de que fuese un problema de salud muy grave. Fue el inicio del proceso en el que el objetivo era llegar a un diagnóstico lo antes posible. El impacto psicológico y emocional para la familia podía ser muy grande si no alcanzaban ese diagnóstico rápidamente.

Pero la solución no fue rápida. En los siguientes meses se sucedieron múltiples pruebas en el hospital, cada vez más avanzadas y cada vez más caras. John tuvo que pelear para conseguir citas rápidas para cada una de ellas, siempre en discusiones con el seguro, las enfermeras, el hospital y los doctores, para acelerar los plazos que se demoraban a cada paso. Y con cada nueva prueba aparecían nuevos datos, pero un número todavía mayor de incógnitas. El nivel de zozobra emocional no hacía más que aumentar. Llegaron a tomar la decisión de realizar una cirugía de cierta complejidad para poder hacer una biopsia que diese una respuesta definitiva, ya que no parecía que nadie fuese capaz de resolverlo de otra forma. Nunca es deseable someter a una niña pequeña a una anestesia total para hacer una cirugía. Pero los doctores le decían que era la única forma de estar seguros de lo que pasaba.

Fue ahí cuando las cosas se pusieron todavía más interesantes porque el doctor principal al que habían estado viendo en el hospital, un cirujano ortopeda, les dijo que él no iba a poder realizar la prueba quirúrgica que todos, incluido él mismo, le recomendaban. El punto de la operación estaba próximo a una articulación especialmente importante y simplemente no se atrevía. ¡Y en teoría era un especialista de exactamente eso! Este ortopeda les propuso que otro cirujano, que trabajaba en una clínica cercana, realizase la operación y que él le “asistiría” durante el procedimiento. En una visita posterior al nuevo cirujano, John se enteró de que este doctor y su clínica no estaban en la red de su seguro. Esto suponía un problema, especialmente al considerar un procedimiento quirúrgico que podía costar decenas de miles de dólares (aunque John no sabía exactamente cuánto). Cuando un centro no está en tu red, tu seguro podría no ayudarte a cubrir la factura. Aunque, lógicamente, esta no era su mayor preocupación, tuvo una conversación con la enfermera jefe del primer cirujano, el del hospital, explicándole la situación y pidiendo ayuda para encontrar una alternativa de garantías, que sí estuviese en su red. La respuesta que recibió de la enfermera no tiene precio, como el lector podrá apreciar después. Le dijo que si el doctor estaba o no en su red no era lo más importante. Lo más importante era que estaban intentando procurar para la niña el “mejor cuidado posible”.

John me dijo tiempo después que el hecho de que el segundo cirujano no estuviese en su red fue probablemente un golpe de suerte para él. Porque era el único en la zona que conocía el primer cirujano con la capacidad necesaria para el procedimiento. Así que, en este punto, el cirujano del hospital cambió de estrategia, y asumió que el caso estaba por encima de sus capacidades. Así que dio a John una recomendación para llevar a su hija al Children´s Hospital of Philadephia (CHOP), situado a poco más de 1 hora de la zona. Mi amigo estaba ya desesperándose. En su cabeza esto supondría comenzar casi desde cero. Tras meses de pelea y miles de dólares de gasto, seguía sin saber que le pasaba a su hija, y estaba más preocupando que nunca por la posibilidad de que fuese una dolencia grave.

Así que llamó al CHOP ese mismo día. Explicó su caso a la enferma de scheduling, que en unos minutos le dio una cita. La cita era para primera hora del lunes de la siguiente semana, es decir, solo unos pocos días después de su llamada. En el hospital de Nueva Jersey todas las citas se habían demorado al menos dos semanas, incluso las más sencillas. Investigaron por internet al doctor que iban a ver en Filadelfia y se quedaron sorprendidos. Era uno de los 10 mejores expertos del país en el tema, lo que probablemente quería decir del mundo. Cuando llegaron al hospital, que nunca habían visitado antes, se sorprendieron no solo de lo grande que era, sino sobre todo de la fantástica calidad de las instalaciones. Finalmente estaban delante del doctor, esperanzados. Llevaban debajo del brazo un dvd con una copia digital de una de las pruebas de imagen realizadas en el primer hospital. El doctor la miró y en 30 segundos les dio el diagnóstico. Les explicó lo que tenía su hija. Y les dijo que realizar la cirugía para la biopsia no era necesario. El problema era mucho menos grave de lo que les habían insinuado y de hecho pertenecía a una familia de dolencias completamente diferente. Aunque sí podía tener algunas consecuencias a medio plazo y posiblemente tendría que ser tratado, la cirugía se podía evitar. A continuación, el doctor imprimió un paper de divulgación recientemente publicado en el New England Journal of Medicine que detallaba la dolencia del caso y que incluía información de los últimos descubrimientos en el tema, se lo entregó a John y le dijo que lo leyese con cuidado y que le preguntase cualquier duda vía email o por teléfono. Añadió que era bueno que tuviese el mejor nivel de conocimiento de la dolencia que pudiese. Mi amigo estaba boquiabierto… y aliviado.

Los siguientes pasos que dieron confirmaron al 100% todo lo que el doctor del CHOP les dijo. Hicieron varias visitas adicionales a dicho hospital y todos los servicios que recibieron fueron simplemente maravillosos. La velocidad para conseguir las citas era mucho mejor. La calidad, el conocimiento e, incluso, la amabilidad de doctores, enfermeras y personal auxiliar en todas las áreas fue fantástica. La instrumentación médica era del nivel más alto posible. En algunos casos pudieron hacer una comparación específica y detallada. Por ejemplo, en los dos hospitales llegaron a hacer un MRI (una prueba de resonancia magnética) con anestesia ligera (habitual en esta prueba con niños pequeños). La experiencia en el CHOP fue infinitamente mejor en todas las dimensiones: más rápido de hacer; tras la prueba los resultados llegaron también mucho más rápido; más amabilidad, ayudando a la niña a navegar por el proceso de forma más competente; el informe fue más largo, detallado y mucho más preciso en cuanto a los datos aportados y a la calidad y comprensibilidad del texto; y, lo más importante, en cuanto a la determinación con la que se definía un resultado, un diagnóstico. Entonces, ¿dónde está el truco? El lector podría pensar que el truco es que el hospital de Filadelfia (el CHOP) es mucho más caro. Pues no. Esta prueba de MRI, que en cuanto a su alcance fue idéntica, costó casi un 30% menos en el CHOP que en el primer hospital.

Suelo contar este caso porque en él puedes ver dos experiencias diametralmente opuestas sobre el mismo evento. El contrate es brutal y nos viene a dar muchas de las claves sobre la realidad del sistema sanitario de EE.UU. Yo tuve también la ocasión de visitar el CHOP en un par de ocasiones y, aunque no lo conozco tan bien como otros, mi experiencia fue similar a la aquí descrita. Pero también he tenido experiencias negativas en otros centros, como las narradas en la primera parte de este caso. Voy a intentar condensar mi experiencia personal, así como lo que extraigo del caso de John en el próximo apartado.

Recomendaciones generales para procurar una atención sanitaria de calidad

Médico de familia

La experiencia de la atención médica de un pediatra convencional, médico de cabecera o médico de familia podría ser similar a la que tienes en España acudiendo a consultas privadas. Hay médicos amables y otros que no lo son tanto. Hay médicos claramente competentes y otros con los que no lo tendrás tan claro. Y, en última instancia, hay médicos en los que confías y otros en los que no. Buscar un médico adecuado para cubrir este tipo de necesidades básicas no va a ser tan diferente como el proceso que seguirías en cualquier otro país:

• Pide referencias a personas conocidas.

• Visita al médico para las típicas revisiones rutinarias, para forjarte tu propia opinión lo antes posible.

• Si te gusta, sigue con él. Si no te gusta, prueba otro.

Es lógico que busques un doctor de cabecera que resulte conveniente: que esté situado no muy lejos de tu residencia, y que no tenga listas de espera interminables a la hora de dar consultas. Pero el caso es que yo no me sentiría abrumado con la cuestión del médico de familia. Tiene su importancia, porque ayuda a mantener a la familia con buena salud, pero no es este apartado dónde vas a ver unos contrastes terribles con otros países. Al final, el médico de cabecera enseguida te va a mandar a un especialista en cuanto le vengas con cualquier cosa que se salga de la lista de dolencias más o menos triviales de sus pacientes a diario.

Centros de Urgencia

¿Qué pasa si alguien se cae y se lastima? ¿O si el niño tiene fiebre muy alta por una otitis y no quieres esperar 24-48 horas por una cita con el pediatra? En Estados Unidos suele haber unos centros llamados Urgent Care. No tienen atención 24 horas, como los hospitales, pero sí tienen horarios muy amplios y te atienden sin cita previa (los llamados “walk-in”). Funcionan razonablemente bien y están, lógicamente, menos masificados que los hospitales.

Una dificultad que podrías tener, sin embargo, es con la farmacia. Aunque tienen horarios generales más o menos amplios, no existe el concepto de farmacia de guardia. De esta forma, y por lo general, todas las farmacias están cerradas por la noche. Si te dan una receta en el Urgent Care y estás fuera de las horas de negocio habitual, pregunta antes de irte por posibles farmacias que estén abiertas. Esto es importante, porque las recetas son normalmente válidas solo en una farmacia. En muchos casos ni te dan el papel, sino que simplemente envían de forma electrónica la receta a la farmacia que tú hayas declarado previamente como la que usas habitualmente.

Especialistas

¿Qué pasa si tengo algo más grave, o que mi médico de cabecera o el ambulatorio no pueden tratar? ¿O si ni siquiera tengo un diagnóstico? Este es el apartado en el que tienes que tener más cuidado. Existen diferencias muy importantes a la hora de navegar por el sistema de salud americano con la experiencia que tendrías en otro país.

Todos los demás países tienen un sistema universal de salud, y dentro de dicho sistema todos los médicos y centros forman parte de una macro-estructura. Existe una conexión entre ellos, que dependiendo del país es más o menos directa; pero existe, o no sería un sistema. Y por ello, de alguna forma, alguien te va a guiar en cada paso para eventualmente llevarte al especialista, al hospital, al que realmente deberías ir para que vean tu caso. Sin embargo, en Estados Unidos, donde la mayoría de los centros son privados, independientes entre sí y no forman parte de un sistema universal, llegar a saber realmente el sitio al que tienes que ir para que te vean, puede ser una tarea muy difícil, si tu dolencia no es convencional. Tu doctor de cabecera puede darte algunas direcciones, pero salvo que casualmente acierte a la primera y caigas justo donde deberías, enseguida vas a acabar perdido en el sistema. Estos son algunos de los problemas:

• Cualquier especialista al que visites va a querer mantenerte como paciente, y que le sigas visitando en el futuro. Porque así es como gana dinero. Esto supone un incentivo para no desviarte a otra organización o doctor a la primera oportunidad.

• El sistema es muy complejo y heterogéneo, así que nadie lo conoce de forma perfecta y completa. Ni tu doctor de cabecera, ni ningún especialista. Guiarte hasta el lugar adecuado no es una tarea fácil, incluso cuando el profesional tenga la mejor intención.

• En ocasiones existe una especie de sistema informal de “scratch my back/scratch your back” entre doctores y centros. Esto quiere decir que parece existir algún acuerdo tácito entre ellos para desviar y referir pacientes de forma sistemática. Por ejemplo, cada vez que tengas que hacer una colonoscopia, tal doctor te va a referir siempre a tal clínica. Y de alguna forma el círculo se cierra con referencias que la otra clínica da para el primer doctor en otros casos. No estoy sugiriendo que este sistema sea corrupto. Ni siquiera digo que proporcione malas recomendaciones de forma habitual. Pero si diré que podría limitar tu habilidad de recibir la mejor recomendación posible en cada momento.

• Como hemos visto el nivel de especialización de los doctores en Estados Unidos es el más alto del mundo. Además, su especialización suele ser muy estrecha. Esto te lleva a menudo a estar en situaciones en las que, si no estás viendo justo al doctor exactamente adecuado para tu dolencia, podrías recibir información confusa, probablemente incompleta o, incluso, contradictoria. Pero no puedes llegar a ese doctor adecuado para tu caso antes de tener un diagnóstico. Y a veces este diagnóstico se demora, precisamente porque ni saben lo que están buscando.

• Debido a que los doctores de Estados Unidos están fuertemente incentivados para evitar juicios de malpractice, habitualmente solo te van a proporcionar un diagnóstico cuando haya una prueba de imagen o de laboratorio que lo demuestre más allá de cualquier duda. Esa necesidad de cubrirse las espaldas a nivel legal puede llevar a los doctores americanos a tardar más que los de otros países en emitir un diagnóstico.

Procurando atención especializada

Mi recomendación es que busques un hospital muy muy bueno, cerca de dónde vives, aunque tengas que conducir 1 o 2 horas. Antes proporcionamos una lista con los 250 mejores hospitales del mundo. 25 de los 100 mejores, y 49 de los 250, están en Estados Unidos. Podrías comenzar buscando en esta lista. Si vives en los estados de las costas es bastante probable que haya alguno de estos hospitales a menos de 2-3 horas de donde vives. Y si no es el caso, localiza el más cercano de todas formas. Cuando entras en uno de estos hospitales, normalmente es mucho más que un simple edificio. A veces es un gran campus con muchos edificios cubriendo todas las especialidades. Como el hospital es prestigioso, seguramente han hecho una validación muy rigurosa de todos los médicos que están allí. Y lo importante es que toda esa estructura forma parte del mismo sistema. Deberías de dar con un buen profesional, y si no fuese el adecuado para tu caso, este no debería de tener problemas para referirte a otro médico dentro del mismo sistema hospitalario. Puede que necesites ver incluso a 3 doctores, dentro del hospital, antes de llegar justo al que mejor te puede atender. Pero es raro que necesites más que eso. En cambio, cuando te mueves por consultas privadas, clínicas independientes y hospitales más pequeños de nivel inferior, podrías estar en un bucle interminable sin llegar nunca a un resultado satisfactorio.

Existen otros buenos hospitales en Estados Unidos que no salen en esta lista superexclusiva. Pero tienes que ser capaz de llegar a esa conclusión de alguna otra forma y no tener dudas al respecto. No te dejes impresionar por la publicidad ni por los mensajes de marketing. Debido a que hay muchísimo dinero en la sanidad, muchos médicos y centros se gastan pequeñas fortunas en promoción propia. También existe todo tipo de rankings, y muchos son capaces de buscarse hueco en alguna de dichas clasificaciones, lo que les permite hacerse con titulares. Pero algunos de estos rankings no tienen detrás estudios serios, y un expatriado recién llegado no lo va a poder discernir. También existen especialistas que operan de forma independiente con prestigio y calidad. Pero hay muchos más que no tienen ninguna de las dos cosas. Lo que quiero decir con esto es que ir a un gran hospital prestigioso no es la única forma de recibir una atención especializada de calidad, pero sí me parece la más práctica para un expatriado que no conozca bien el sistema de salud americano.